Dr. Alejandro A. Palazzo – Dr. Luis Aguinaga Arrascue.
Centro Integral de Arritmias Tucumán – CIAT
San Miguel de Tucumán – Tucumán – Argentina.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) constituye la arritmia más frecuente dentro de la práctica clínica. Se presenta en el 1 al 5% de la población mundial, pero su prevalencia aumenta a medida que las personas envejecen observándose para las formas “persistentes” una prevalenciadel 18% en los mayores de 80 años(Estudios Framingham, clínica mayo, Olmsted County y west Australia). Se estima que la prevalencia es mayor si se incluyen a los pacientes (pts) con FA paroxística.

Dentro del abordaje terapéutico y considerando que los focos eléctricos ectópicos que producen la arritmia se han sido descriptos en el interior de las venas pulmonares (VP) de la aurícula izquierda (AI) el aislamiento eléctrico de las mismas realizando lesiones alrededor del ostium de desembocadura de la ellas en la AI, es la herramienta de mayor utilidad y con intención curativa para el control clínico de la enfermedad.

El asilamiento eléctrico de las venas pulmonares constituye hoy por hoy la piedra angular en el tratamiento de la Fibrilación Auricular. El mismo se realiza produciendo lesiones alrededor de las misma, en su desembocadura en la AI las cuales deben tener una adecuada potencia a fin de evolucionar a una cicatriz continua la que finalmente funcionará como barrera impidiendo la conducción del impulso eléctrico desde la VP hacia la AI.

La Cryo energía, ha demostrado algunas virtudes con respecto a la radiofrecuencia. Histológicamente la lesión es mas homogénea, mas delimitada y produce menor daño de la superficie endotelial lo que conlleva a una menor formación de trombos. Además durante la cryoaplicación el catéter, debido a un efecto frezzer queda adherido al tejido, lo que determina lesiones mas puntuales evitando daños no deseada por desplazamiento.

La Cryo ablación con catéter balón ha sido desarrollada para aislar las VP dentro del tratamiento de la FA, de forma simple, segura y rápida consiguiendo en todos estos puntos cumplir con esos objetivos.

Utiliza un catéter balón diseñado para ocluir las VP, luego de lo cual se congela por la inyección de un gas en su interior mediante una consola, disminuyendo rápidamente su temperatura congelando literalmente el tejido circundante y en contacto con el mismo, el cual debido al efecto freezer se lesiona de manera eficaz dependiendo del tiempo y del descenso de la temperatura.

El primer trabajo publicado sobre ablación de FA con Cryobalón (STOP AF) presentó dentro de las complicaciones una elevada incidencia de parálisis diafragmática por lesión del nervio frénico (11%). A raíz de estos datos, se empezó a tomar recaudos a su aparición al tratar las VP derechas. El nervio frénico se encuentra a escasos milímetros de distancia del ostium de la VPSD, y la transmuralidad de la lesión por frio algunas veces afecta al mismo. Desde el uso de la Estimulación Frénica durante las aplicaciones en las VP derechas, la incidencia de parálisis diafragmática permanente a descendido estrepitosamente a valores del 1%. Además existen otras variables a controlar que incluso que previenen la aparición transitoria de la misma.

Un trabajo comparativo (Fire and Ice) demostró que el tratamiento de ablación de venas pulmonares en pts con FA paroxística con Cryo balones tiene una eficacia similar a la ablación con radiofrecuencia sin aumentar riesgo de los pts, sin embargo en el seguimiento extendido se observó algunos beneficios extras con el uso de Cryo balones.

Recientemente se ha publicado que en la ablación de FA persistente (STAR AF) adicionar lesiones en la aurícula izquierda (líneas en el techo de la AI, Istmo mitral, CAFEs/ potenciales fraccionados) al asilamiento de VP no contribuyó a mejorar los resultados en el seguimiento, aunque si se observó incluso un incremento en el numero de complicaciones. Es por ello que actualmente, en estos pts el tratamiento continua enfocado en aislar las VP.

Indicaciones

Actualmente existe un consenso en cuanto a la indicación en una Ablación de Fibrilación auricular (RevEspCardiol. 2017;70:50.e1-e84 – Vol. 70 Núm.):

• FA paroxística en ptes sintomáticos refractarios a Fármacos. Clase I. Nivel de evidencia B.
• Como primera línea terapéutica en FA paroxística. Clase IIa. Nivel de evidencia B.
• FA asociada a Insuficiencia Cardiaca considera que la ablación puede ser útil. Clase IIa. Nivel de evidencia C.
• FA persistente con el objetivo de mejorar calidad de vida y síntomas considerando riesgo y beneficios individuales. Clase IIa. Nivel de evidencia C.

Principios Básicos de la Cryo energía

La cryoenergia es una herramiento utilizada en medicina desde hace varias decadas. Utiliza un principio diferente al de la radiofrecuencia para producir la lesión del tejido basado en la creación de hielo intracelular con aumento de volumen de las estructuras, lo que conlleva a la destrucción de las membranas celulares y finalmente a la muerte celular.

Los principales determinante en el porcentaje de células que sobreviven son:

• La velocidad de congelamiento y descongelamiento.
• El valor de temperatura más baja.
• El tiempo durante el cual se prolonga el congelamiento.

Los catéteres que usan cryo energía llegan la interface de contacto con el tejido a valores de alrededor de – 80º, logrando con estas temperaturas sostenido en el tiempo, lesiones irreversibles, bien delimitadas, preservando las estructuras que rodean la línea de impacto. A este efecto se denomina Cryo ablación.

En el tejido cardiaco, temperaturas de -30º producen una lesión completamente reversible, llamándose a este efecto Cryo mapeo. De presentar un efecto no deseado e interrumpir la aplicación de frio el tejido recupera completamente su funcionalidad inicial.

Tanto en las Cryo ablaciones con catéteres focales, como en las con balones, el efecto terapéutico efectivo se inicia con un descenso de temperatura > – 30º conseguido en los primeros 30 segundos (Variable potencia/tiempo). Esta relación a mostrado predecir éxito en abolición del haz accesorio o desconexión de la VP tratada el cual se vuelve permanente si el frezado continua enfriando más a los tejidos y se mantiene durante 3 a 4 minutos.

En las ablaciones focales, generalmente se utiliza en Cryo mapeo para seleccionar el sitio adecuado de aplicación, en donde con el inicio de la terapia el catéter inicialmente se adhiere al tejido y empieza a disminuir su temperatura hasta alrededor de -30º. Si se logra el objetivo se pasa a Cryo ablación el que el descenso en hasta – 80º y la lesión es definitiva si esa temperatura se sostiene durante 3 a 4 minutos.

En las ablaciones con catéter balón, es importante conseguir en los primeros 30 segundos un descenso de -30º, lo cual refleja el adecuado contacto del balón con el tejido auricular. La temperatura continuará bajando manteniendo valores de entre – 35º a – 60º durante 3 a 4 minutos para conseguir el efecto terapéutico definitivo.

En todos los casos se han ensayado el uso aplicaciones de Cryo energía extras en el mismo sitio para aumentar la eficacia e irreversibilidad del proceso.

Herramientas del sistema

El sistema de Cryo ablación cardíaca está compuesto por:

• Cryo consola que en su interior contiene una garrafa de oxido nitroso (gas responsable del descenso de temperatura) y el sistema de eyección al balón del gasy posterior aspirado. (Figura 1)
• Cryo balón responsable de aplicar la Cryo energía en el tejido. Existen dos generaciones de Cryo balones: -Primera generación: (con 4 eyectores de gas lo que genera un área de utilidad en la zona del ecuador del balón). -Segunda Generación: (con 8 eyectores que producen el enfriamiento del balón de manera tal que permite realizar su efecto terapéutico con toda la semiesfera distal). (Figura 2)
• Vaina deflectable (Flex Cath), que contiene en su interior al balón, y es la responsable de colocar al misma en cada una de las estructuras a tratar.
• Cateterguía octapolar (Achieve), cumple principalmente dos funciones. La de soporte para el balón en el proceso de correcta oclusión de las VP, y la de detección de potenciales eléctricos en el interior de las mismas y evidenciar el momento de las desconexión durante la Cryo ablación. (Figura 3)

Técnica de Cryo Ablación

Luego del abordaje de la AI por punción transeptal, se colocada la vaina deflectable en el cuerpo de la misma, sobre la cual, se avanza plegado elcatéter balón (el cual debe ser debidamente purgado ya que a través del mismo se procederá a inyectar contraste para corroborar la adecuada oclusión de la VP a tratar) que en su interior lleva el cateter guía.

Etapa de posicionamiento: Una vez en el cuerpo de la AI, se coloca el cateter guía en el interior de la VP a tratar prefieriendo en las VP superiores sus ramificaciones más superiores y las VP inferiores sus ramificaciones más inferiores. Habitualmente es preferible iniciar con el tratamiento de las VP superior Izquierda, luego Inferior izquierda, Inferior derecha y Superior Derecha. Ya en la ramificiación de la VP y utlizando este cateter guia como soporte, se procede a insuflar el cateter balón, y avanzarlo contra el ostium de la VP a tratar. (Figura 4)

Etapa de Oclusión: Una vez allí y ante un adecuado contacto del balón con el ostium de la VP, se realiza la eyección de solución de contraste observandose la tinción de la VP sin fuga de contraste hacia la AI, reflejo del adecuado posicionamiento y oclusión de la vena, indicando que es apropiado realizar la Cryo terapia. (Figura 5)

Etapa de Aplicación: Consiste en la activación de la Cryo terapia que inicia con la eyección del gas al interior del balon y que se hace evidente con el descenso de la temperatura. Se considera apropiado una caida de -30ºc en los primeros 30 segundos. Durante ese primer momento se puede retirar el cateter guia Achieve (aun no adherido) a la boca de la VP para mejorar su registro eléctrico aunque luego de ese tiempo es preferible no manipular el sistema hasta la desinsuflación total del balón. La etapa de aplicación activa se extenderá por 180 a 240 segundos dependiendo habitualmente de:

• Si la temperatura se encuentra en rango apropiado (-36ºc a -60ºc), caso contrario es mejor reposiscionar el balón y reiniciar la terapia.
• Si se observa disociación/desaparición del potencial electrico de la VP, se extenderá por 120 segundos extras a partir del mismo.
• Si hay un descenso marcado en la temperatura Intra Esofágica (TIE) por debajo de 12ºc del basal o en caso de las VP derechas si se presenta paralisis diafragmática, se interrumpirá la aplicación.

Etapa de Descongelamiento: Es aquella que sigue al interrumpir la Etapa de Aplicación. Es una etapa pasiva en la cual, el balón continua adherido al tejido pero sin eyección del gas, observándose un ascenso habitualmente lento de la temperatura (debe ser así para que la lesión sea efectiva, y se habla de que una adecuada oclusión es seguida de al menos 10 segundos para llegar a 0ºc de temperatura). Habitualmente recién a los 20ºc el balón se desinsufla y es plausible de su movilización para tratar una nueva VP.

Eficacia y Seguridad

La Cryo ablación de FA ha sido presentado inicialmente como una tecnología alternativa a las técnicas habituales de aislamiento de VP, enfocando sus virtudes en la simpleza del método, lo que lleva a una curva de aprendizaje más corta, permitiendo además hacer ablaciones en menor tiempo de procedimiento, todo ello sin afectar los resultados en cuanto a eficacia y seguridad, homogenizando los mismos en todos los grupos de estudios.

La gran mayoría de registros realizados incluyeron pts con FA paroxística en los que se observó un éxito de entre el 70 al 80% con un año de seguimiento (sin recurrencia de FA). Resultados similares están siendo publicados para pts con FA persistente “temprana”, donde se observa un éxito de entre el 60 al 70% con un seguimiento a un año, aunque con un menor número de pts.

Además ha demostrado ser una tecnología segura. La totalidad de los estudios en pts con Cryo ablación de VP presentó una baja incidencia de complicaciones (5-7% con <0.2% mortalidad), sin diferencias además con las otras técnicas de aislamiento. Quizás una complicación casi exclusiva de la Cryo es la parálisis diafragmática del hemidiafragma derecho, la cual ocurre por lesión del nervio frénico derecho. Esta sucede cuando se realizan las aplicaciones en las VP derechas donde es el sitio de mayor contigüidad entre el nervio frénico y la AI (principalmente en la VP superior derecha donde solo lo separan unos escasos milímetros de distancia). Inicialmente, cuando no se realizaba estimulación frénica con control de captura diafragmática, la incidencia de esta complicación fue del 11%. Tomando la precaución de estimular con alta salida el nervio frénico y controlar la captura diafragmática una vez por segundo durante las aplicaciones en las VP derechas, la incidencia de esta complicaciones descendió al 6%, pero además la detección temprana e interrupción inmediata de la aplicación de Cryo permitió que solo < del 1% de los pts presente una parálisis diafragmática permanente.

La Cryo ablación con catéter balón a demostrados ser una tecnología más simple y rápida en lograr el aislamiento de venas pulmonares consiguiéndolo en más de un 98% de las VP tratadas, sin diferencias en cuanto a las variantes geométricas de las VP (Venas supernumerarios o Tronco comunes) y AI. Además logró hacerlo en menor tiempo de procedimiento al compararlo con las técnicas de RF punto por punto (140±20min para la ablación punto por punto a 60±20min para Cryo).

Además, en el seguimiento a largo plazo se ha publicado que aunque el éxito en pts con FA paroxística es similar con ambas técnicas de aislamiento de VP (72% libre de FA) los pacientes que recibieron una Cryo ablación necesitaron en un 33% menos repetir la ablación (p = 0.03), un 50% menos de cardioversión por FA persistente (p = 0.04) y un 34% menos de hospitalizaciones o re-hospitalizaciones por cualquier causa (p = 0.01)

Conclusiones

La Cryo ablación con balón de VP es una tecnología eficaz y segura para el tratamiento de la FA. Existe una mayor evidencia para FA Paroxística, pero los resultados en FA Persistente Temprana son prometedores. Es una tecnología segura, sin aumentar el número de complicaciones, consiguiendo sus objetivos en menor tiempo de procedimiento y permitiendo a los operadores realizar una curva de aprendizaje más corta. Considerando que la “piedra angular” para cualquier tipo de FA continua siendo las VP, los Cryo balones logran tratar de manera eficiente a las mismas, sin variar sus resultados ante los obstáculos o variantes anatómicas.

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Leyenda de Figuras

Figura 1: Cryo consola y cateter balón demostrando el funcionamiento del Sistema.

Figura 2: Primera Generación y Segunda Generación de balones con sus diferentes capacidad y potencia de lesion.

Figura 3: Sistema completo montado. Observese el cateter balón sobre la vaina flex cath y en su interior el cateter guia octapolar.

Figura 4: Esquema de etapa de posicionamiento y aplicación. Observese como en este caso la superficie del balon de 2da generación lesiona de forma completa el ostium de la Vena Pulmonar Superior Izquierda.

Figura 5: Imagen radiocópica de un caso en donde se observa el balón inflado en la Vena Pulmonar Superior Derecha inciando la aplicación luego de la eyección de contraste sin signos de fuga. Notese además el termometro midiendo la temperatura intraesofágica.

Dr. Alejandro A. Palazzo.
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