La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la población adulta; en los últimos 50 años su prevalencia se ha triplicado, según datos del Framingham Heart Study y la tendencia sigue de crecimiento.[1,2,3] En Latinoamérica tenemos varios desafíos, como identificar y diagnosticar a estos pacientes y tratarlos considerando la mejor evidencia científica disponible y las limitaciones de los sistemas de salud.[4,5]
Las guías internacionales de fibrilación auricular recomiendan la anticoagulación para pacientes con alto riesgo de tromboembolismo sistémico, este es el tratamiento más estudiado para la fibrilación auricular.[1,6,7] Sin embargo, los estudios GARFIELD-AF y GLORIA-AF muestran una disociación con la práctica clínica; se estima que 30% de los pacientes con alto riesgo isquémico no recibe tratamiento, por otro lado, 20% a 25% de los pacientes de bajo riesgo reciben tratamiento con anticoagulantes. Asimismo, alrededor de 40% de los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K no está en el rango terapéutico.[8,9]
Obviamente esto tiene un impacto en la calidad de la atención y la prevención del accidente cerebrovascular. Los puntajes de riesgo, como CHA₂DS₂-VASc, pueden ayudar los médicos a tomar decisiones sobre el mejor tratamiento con sus pacientes. Es una herramienta sencilla, que considera solo datos clínicos, para calcular el riesgo de tromboembolismo sistémico e ictus en pacientes con fibrilación auricular, se recomienda terapia anticoagulante para hombres con una puntación CHA₂DS₂-VASc de dos o más y de tres o más para mujeres. [1,6,7]
RIESGO DE SANGRADO
Existen varias metodologías para evaluar el riesgo de sangrado de un paciente con fibrilación auricular, incluso algunas escalas clínicas como HAS-BLED. HAS-BLED evalúa el riesgo de sangrado mayor a un año, considerando factores como hipertensión arterial sistémica, enfermedad renal y hepática y edad, entre otros.[1] El estudio GARFIELD-AF muestra que cuando la puntuación HAS-BLED aumenta disminuye el porcentaje de pacientes que reciben terapia con anticoagulantes. Otro hallazgo relevante de este estudio es que el médico es el principal motivo por el que un paciente con riesgo isquémico moderado a alto no recibe tratamiento con anticoagulantes.[8] Por tanto, cabe señalar que una puntuación que indique un alto riesgo de hemorragia no debe interpretarse como una contraindicación para la anticoagulación.[1,7]
Los beneficios del tratamiento con anticoagulantes superan el riesgo de hemorragia, que si bien es preocupante, es relativamente poco frecuente. Los médicos deben identificar los factores de riesgo modificables, como la hipertensión arterial no controlada y tratarlos. Además se debe hacer un seguimiento más frecuente de los pacientes para monitorear el uso seguro de los anticoagulantes.[10,11]
ANTICOAGULANTES ORALES Y COMORBILIDADES
Los estudios RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF-TIMI demostraron la no inferioridad de los anticoagulantes orales directos comparados a los antagonistas de la vitamina K para la prevención de la trombosis sistémica en fibrilación auricular no valvular y una reducción significativa del riesgo de sangrado intracraneal.[12,13,14] Las guías de práctica clínica recomiendan su uso, pero observamos que alrededor de 33,8% de los pacientes con fibrilación auricular es tratado con antagonistas de la vitamina K en Latinoamérica.[9]
Esto puede estar relacionado con el costo del tratamiento, generalmente un gasto de bolsillo en muchos países de la región.[15] Aún no contamos con estudios con comparación directa de los diferentes anticoagulantes directos, sin embargo, la elección debe hacerse después de una evaluación individualizada del paciente, considerando características como edad avanzada, peso corporal, presencia de enfermedad renal o hepática y antecedentes de hemorragia.
Otros factores importantes son las características farmacocinéticas del fármaco, dónde se metaboliza y elimina y la disponibilidad de antídotos. Los antagonistas de la vitamina K se recomiendan para pacientes con prótesis de válvula mecánica o para aquellos con estenosis mitral de moderada a grave.[1,6,7] Hay estudios en andamiento sobre el uso de anticoagulantes directos para estos pacientes. Por último, los agentes antiplaquetarios, como clopidogrel, no tienen un papel en la prevención del ictus, la recomendación de uso es para pacientes con fibrilación auricular y un síndrome coronario agudo.[1]
ARGENTINA SIN FIBRILACIÓN AURICULAR
Es un proyecto argentino con médicos e investigadores desde la Federación Argentina de Cardiología, que congrega 32 filiales en todo el país. Su objetivo es educar a los médicos, a los pacientes y a la comunidad sobre el reto de la fibrilación auricular y mejorar la calidad de vida; en el sitio web hay recursos de referencia.
Asimismo, se cuenta con un protocolo de fibrilacion auricular asintomática y de fibrilación auricular subtratada “Argentina sin fibrilación auricular” en el que a partir del análisis de 5.000 pacientes se evaluará el estado actual de diagnóstico, manejo, educación médica y acceso a servicios de salud del paciente con fibrilación auricular, y a partir del cual se pretende aplicar este modelo para toda Latinoamérica.
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ARTÍCULO PUBLICADO: ESPAÑOL-MEDSCAPE
